Aandoeningen van de aders of venen

Spataders of varices

Dit zijn permanent geworden dilataties van een vene of ader. Komt voor bij 25 % van de bevolking.

Via de slagaders pompt het hart bloed naar alle delen van uw lichaam en via de aders stroomt het bloed weer terug naar het hart.

Veneuze retour doet beroep op verschillende mechanismen om het bloed terug richting hart te voeren-systeem van veneuze kleppen

• veneuze kleppen
• hart longpomp
• spierpomp van de kuiten
• voetpomp van het plantair gewelf

Veneuze netwerk bevat een aantal kleppen die reflux van het bloed verhinderen. Ook de vena perforantes bevatten kleppen.

Hart longpomp

Natuurlijke activiteit van de hartspier en de pulmonale activiteit tijdens het ademhalen helpen in zekere mate. Maar ze volstaan niet om een goede veneuze terugkeer te verzekeren.

Spierpomp

Contractie van kuitspieren stuwt bloed van diepe venen naar het hart. Tijdens contractie kan bloed wel nog van oppervlakkig naar diep via perforanten.

Voetpomp

Plantair gewelf functioneert als een soort spons die bij elke pas wordt samengedrukt

Frequentie ifv leeftijdscatergorie

Verschillen te wijten aan de zeer verschillende spanningen die de venen ondergaan ( hormonale secretie….)

Klachten bij veneuze insufficiëntie

Zware benen

zeer frequent, - vooral in de kuiten - uiting van spanning in veneuze wand begint in rechtstaande houding - toename bij stilstaan, warmte, premenstrueel

Krampen

‘s nachts, kuiten en of voeten - teken van musculo microcirculatoir lijden - restless legs

Paresthesieën

kriebelingen of jeuk - gaan snel voorbij - teken van spanning in venulen

Veneuze sympathalgieën

branderig gevoel -gevoel van verplettering - toename premenstrueel - toename zwangerschap

Phlebalgia

gaat om echte veneuze pijn - kan invaliderend zijn - op verloop van variceus segment

Intermittent avondlijk oedeem

intermittent uni-of bilateraal avondlijk oedeem - voetrug ( tenen blijven gespaard) - wit, soepel ( afdruk kleding) - verschijnt op einde van de dag - na perioden van immobiliteit - wisselen van seizoenen – premenstrueel - teken van capillaire hyperpermeabiliteit

De verdere evolutie

Okerdermatitis

• okerkleurige pigmentatie
• gepaard met telangiectasieën
• gevolg van extravasatie van RBC
• of als gevolg van opstapeling van melanine tgv de uitgebreide inflammatoire reactie
• op middellange termijn induratie van de huid

Variceus eczeem

• variceus eczeem of veneuze dermatitis
• slecht begrensde erythemateuse haarden, vesicopapulaire letsels, erosie, nattend, jeukend

Subcutane hypodermitis

• vrij plots verschijnen van harde maar begrensde plaque van oedeem, roodheid en pijn
• evolueert in opstoten, uitbreidend, chronisch SC hypodermitis

Chronische hypodermitis

• of lipodermatosclerose
• gladde sclero-atrofische huid die aan de diepere lagen vastkleef
• hard blok geen pijn geen koorts

Ulcus cruris

• veneus ulcus, meestal solitair
• achter malleolus medialis
• grote omvang
• weinig pijnlijk
• omgeven door oker dermatitis of veneus eczeem
• vaker bij vrouwen met varices

Complicaties van de veneuze pathologie

• Bloeding: dikwijls na miniem trauma
• Oppervlakkige flebitis: pijnlijke warme streng, cavé in magna of parva
• Orthostatische hypotensie: volumineuze varices, oudere personen
• Oedemen, ulcera, trofische stoornissen, DVT of diep veneuze thrombose

Onderzoeksmethoden

• veneuze echografie of duplex ( cfr afbeelding)
• flebografie ( enkel nog bij complexe gevallen)
• CT flebografie

Behandeling

Medicamenteus:

Er zijn verschillende venotonica beschikbaar waarvan het effect al dan niet meer is bestudeerd. Bij ernstige last kan een kortdurende behandeling worden uitgetest. Er is geen bewijs van doeltreffendheid op de evolutie op lange termijn, noch op de complicaties.

Voorbeelden zijn oa: Daflon, Venoruton, Reparil, Mediaven enz

Compressietherapie:

• Doel: distale stase van interstitieel vocht als gevolg van flebo of lymfodynamische decompensatie te beperken of te voorkomen
• Hiervoor kunnen we steunkousen gebruiken beschikbaar in verschillende compressieklassen
• Klasse I: < 25 mm Hg, gering effect op oppervlakkige venen
• Klasse II: 25-34 mmHg: duidelijk effect op oppervlakkige venen, maar niet op diepe
• Klasse III: 35-44 mmHg, effect op oppervlakkige en diepe venen
• Klasse IV: > 45 mmHg: duidelijk effect op diepe venen

Sclerotherapie of sclerocompressietherapie

Is de behandeling van varices door er een irriterende stof in te spuiten. Deze stof, het sclerosans wekt een ontstekingsreactie van de vaatwand op. Door na het inspuiten het been te comprimeren met behulp van een steunkous, worden de vaten dichtgedrukt, en fibroseert de spatader sneller en met minder klachten.

Het gebruikte sclerosans is Aethoxysklerol en dit in verschillende concentraties afhankelijk van de te behandelen varix.

Bij grotere varices kan foam sclerotherapie worden toegepast waarbij aethoxysklerol vermengd wordt met lucht tot een stevig schuim. Dit schuim is 2 tot 3 x meer actief.

Nadelen van sclerotherapie: soms pigmentatie - huidnecrose - DVT - anafylaxie

Klassieke stripping VSM en/of VSP:

Bij stripping van de VSM wordt een kleine incisie gemaakt thv de enkel en thv de lies en wordt de VSM lokaal afgebonden. In de lies worden alle zijtakken die daar lokaal aanwezig zijn of ook crossa genaamd afgebonden. Een stripper of klein kabeltje met een kopje aan wordt in de vene opgevoerd en zo kan de vene volledig worden verwijderd.

Bij het strippen van de VSP wordt een incisie gemaakt aan de buitenenkel en in de kniekuil en wordt met behulp van de stripper de volledige vene verwijderd.

Erna worden nog alle zijtakjes verwijderd met mini incisies en behulp van Muller haakjes.
Ook de insufficiënte perforanten vooral van Cockett worden via een kleine incisies afgebonden en doorgesneden.
Alle incisies worden gesloten met steristrips of huidlijm behalve de liesincisie die wordt gesloten met draadjes.

De ingreep gebeurd op dagklinische basis en onder algemene anesthesie. (behalve > dan 75 jaar is opname mogelijk)

Voordelen van de klassiek chirurgie: is dat de VSM en/of VSP werkelijk zijn verwijderd en deze zich niet terug kunnen manifesteren in de toekomst.

Nadeel: is soms wat pijnlijker dan een endoveneuze behandeling, ecchymosen, mogelijkheid op neuralgie van de nervus saphenus of suralis, wondinfectie ( 1%), DVT ( 0.6%).

Endoveneuze behandeling:

Endoveneuze behandeling is mogelijk dmv EVLT (laser ablatie) behandeling of VNUS (radiofrequentie ablatie). Laser gebruikt laser licht als energie, bij radiofrequentie wordt electrisch opgewerkte warmte gebruikt. Wij geven de voorkeur aan radiofrequentie ablatie wegens de eenvormigheid, lagere temperaturen en de goede resultaten.

De VSM wordt hier benaderd met een prikje in de vene thv de enkel of de knie en onder echografische controle wordt de sonde opgevoerd tot in de lies. Na aanbrengen van tumescentie of water rond de vene wordt de behandeling met warmte energie uitgevoerd. Erna worden klassiek de zijtakjes nog met Muller haakjes verwijderd en de perforanten afgebonden.

Oppervlakkige flebitis of superficiële veneuze trombose (SVT)

Een oppervlakkige flebitis is een lokale, door een thrombus ( of bloedklonter) veroorzaakte, niet-infectieuze ontsteking van een oppervlakkige vene. Dikwijls gaat het om een variceuze vene. Door de prikkeling van de vaatwand ontstaan er lokale ontstekingsverschijnselen.

De behandeling bestaat meestal uit een lokale behandeling zalf (heparine houdende of NSAID) of Rivanol en de inname van een ontstekingsremmer of NSAID. Lokaal kan eveneens een kleine incisie en verwijdering van de trombus de symptomen duidelijk verbeteren.

In uitgebreide gevallen en betrokkenheid van de VSM en /of VSP worden LMWH 's toegdiend (types Fraxiparine, Clexane, Innohep).

Diepe flebitis of diep veneuze trombose (DVT)

Bij een diepe veneuze trombose ontstaat er een bloedstolsel in de diepe aders van het been of bekken die de terugvloei van bloed naar het hart zal belemmeren.

Oorzaken van DVT:

zware chirurgie - stollingstoornissen - kleine bekken tumoren of andere maligniteiten - anticonceptie met hoge dosissen progesteron - lange vliegtuigreizen - langdurige immobilisatie - antecedenten van DVT

Symptomen:

zwelling van het lidmaat, pijn, verkleuring, vermoeidheid, warmtegevoel, opzetting van de oppervlakkige aders maar 50% van de DVT's zijn asymptomatisch

Diagnose:

Veneuze duplex van het lidmaat

In specifieke gevallen CT flebografie

Behandeling:

• NOAC: dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban
• LMWH: enoxiparine, nardroparine, tinzaparine ( zwangeren en oncologische patiënten)
• Anti Vit K: acenocoumarol, warfarine, fenprocoumon (zwangerschap contraindicatie)
• Compressietherapie dmv steunwindel of kousen
• Bij iliofemorale DVT: catheter gerichte thrombolyse
• Plaatsen van een Vena Cava filter in specifieke indicaties

Longembolie of PE

Een longembool ontstaan meestal doordat een bloedklonter uit de grote aders van de benen of het bekken loskomen en uiteindelijk via het rechter hart een longslagader gaan verstoppen. Daardoor kan die slagader het aangeleverde bloed aan de long niet of slechts gedeeltelijk van zuurstof voorzien.

Symptomen:

snel en oppervlakkig ademhalen, benauwdheid, pijn op de borst, plots ontstane hoestprikkel, verhoogde hartslag, lichte stijging van lichaamstemperatuur, bloederig sputum

Diagnose:

CT pneuangiografie

Behandeling:

de behandeling is identiek aan deze voor DVT met uitzondering van de steunkousen. Het al of niet bestaan van een geassocieerde DVT dient echter wel steeds te worden uitgesloten.